Persona novērtē atbildes uz 14 jautājumiem, kas saistīti ar izjūtām, kādām saskārušies pēdējās 7 dienās esot slimnīcā, tiek doti 4 atbilžu varianti. Pēc tam tiek izvērtēts personas trauksmes/depresijas līmenis. Psihometriskās īpašības skat. darbā: Kristīne Kraukle. Autogēnais treniņš pacientiem pēc aortokoronārās šuntēšanas un vārstuļu protezēšanas operācijām rehabilitācijas centrā, 2009. Novērtēšanas instruments lietots arī šajos darbos: 1. Ilze Rudzīte. Fizioterapijas iespējas depresijas pacientu rehabilitācijā, 2009. 2. Kristīne Lapsele. Hronisku muguras lejasdaļas sāpju pacientu un fizioterapeitu attieksme pret tām kā pret biomedicīnisku vai biopsihosociālu fenomenu, 2010. 3. Marita Klodža. Vispārējs nogurums pacientiem ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm, 2009. 4. Anda Kalniņa. Pacients ar cervikogēno vertigo: fizioterapijas rezultātus ietekmējošo faktoru izpēte, 2011.